在宅勤務申請書仕事・人事
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在宅勤務申請書

承
認		部長課長
//
提出日所属
社員番号氏名印

下記のとおり在宅勤務（テレワーク）を申請します。

申請区分
実施期間
実施曜日・頻度
勤務時間
勤務場所
勤務場所の住所
申請理由
理由の詳細
在宅で行う業務
使用端末通信環境
業務中の連絡方法
出社が必要な日の対応

確認事項

就業規則及びテレワーク規程を遵守し、勤務時間中は業務に専念します。
始業・終業時刻は所定の方法で報告し、時間外・休日・深夜労働は事前に上長の承認を得ます。
会社の情報資産を適切に管理し、第三者に画面や書類を見られない環境で業務を行います。
情報漏えい・端末の紛失等が発生した場合は、直ちに上長及び情報システム担当に報告します。

※ テレワークでも労働基準法等の労働関係法令が適用され、会社には労働時間の適正な把握が求められます（厚生労働省「テレワークの適切な導入及び実施の推進のためのガイドライン」）。

在宅勤務申請書の書き方

在宅勤務申請書のテンプレート（A4）プレビュー
無料 在宅勤務申請書 テンプレート（A4）

在宅勤務申請書（テレワーク申請書）は、自宅などで勤務したい従業員が、実施期間や勤務場所、業務内容を会社に申請して許可を得るための書類です。情報管理や労働時間の把握方法も確認しておくことが大切です。

書き方

  1. 提出日・所属・社員番号・氏名を記入します。
  2. 申請区分（新規・更新・変更・臨時）と、実施期間・曜日・勤務時間を記入します。
  3. 勤務場所とその住所、申請理由を記入します。
  4. 在宅で行う業務、使用端末、通信環境、業務中の連絡方法を記入します。
  5. 確認事項（就業規則・テレワーク規程の遵守、情報セキュリティなど）を確認し、上長の承認を受けます。

ポイント・注意点

  • テレワークでも労働基準法が適用されます。始業・終業時刻の報告方法を事前に決めておきましょう。
  • 私物のパソコンを使う場合は、会社の許可とセキュリティ対策（OSの更新・ウイルス対策・画面ロックなど）が必要です。
  • カフェなど自宅以外で働く場合は、画面ののぞき見や公衆Wi-Fiの利用に注意しましょう。

在宅勤務申請書の記入例

所属
営業部 第二課
社員番号
S-20180412
氏名
山田　太郎
申請区分
新規
実施期間
令和8年11月1日 ～ 令和9年3月31日
実施曜日・頻度
毎週火・木曜日（週2日）
勤務時間
9：00～18：00（休憩 12：00～13：00）
勤務場所
自宅
勤務場所の住所
東京都千代田区〇〇1-2-3 サンプルマンション301号室
申請理由
育児
理由の詳細
子の保育園の送迎のため、通勤時間（片道1時間）を削減したい。
在宅で行う業務
見積書・提案書の作成、受発注データの入力、オンライン商談
使用端末
会社貸与PC
通信環境
自宅回線
業務中の連絡方法
社内チャット・携帯電話 090-1234-5678
出社が必要な日の対応
顧客訪問・会議がある日は事前に上長と調整し出社する

氏名・会社名・連絡先はすべて架空です。上の「記入例を入れる」ボタンで空欄にこの記入例が入り、書き換えなかった部分はもう一度押すと消せます。

よくある質問

在宅勤務の申請理由はどう書けばよいですか？

「子の保育園送迎のため」「通勤時間を削減して業務に集中するため」など、目的がわかるように具体的に書きます。

在宅勤務中の残業はどうなりますか？

在宅勤務でも時間外労働には割増賃金が必要です。事前に上長の承認を得るルールにしている会社が多くあります。

通信費や光熱費は会社が負担しますか？

法律上の決まりはなく、就業規則やテレワーク規程によります。在宅勤務手当として一定額を支給する会社もあります。

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