ヒヤリハット報告書テンプレート（無料）書き方・記入例

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確認	部長	課長

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報告日		所属
報告者		経験年数

発生日時		発生場所
作業・行動の内容
ヒヤリハットの種類	転倒墜落・転落はさまれ・巻き込まれ激突・衝突飛来・落下切れ・こすれ感電・火傷交通（車両・フォークリフト）

人の要因	確認不足思い込み・慣れ急いでいた疲労・体調知識・経験不足
設備・物の要因	設備の不具合安全装置なし置き場所・整理整頓保護具の不備
環境・管理の要因	照明・足元狭い・段差天候手順・ルールがない連絡不足
具体的に

もし事故になっていたら	軽傷（不休）休業災害重大災害（後遺障害・死亡）物損のみ
起こる頻度	よくあるときどきあるめったにない

ヒヤリハット報告書の書き方

ヒヤリハット報告書は、事故には至らなかったものの「ヒヤリ」「ハッ」とした出来事を記録し、職場で共有して重大事故を防ぐための書類です。製造業・建設業・物流・介護など幅広い現場で使えます。

棚の角を曲がったところで、台車を押していた作業者と出合い頭にぶつかりそうになった。急ブレーキで停止し接触はなかった。

交差部にカーブミラーを設置し、一時停止の表示を床に貼る。

氏名・会社名・連絡先はすべて架空です。上の「記入例を入れる」ボタンで空欄にこの記入例が入り、書き換えなかった部分はもう一度押すと消せます。

ヒヤリハットとは？

事故やけがには至らなかったが、一歩間違えれば事故になっていた出来事のことです。

ハインリッヒの法則とは？

1件の重大事故の背後に29件の軽微な事故と300件のヒヤリハットがあるという経験則です。

報告書は誰が書きますか？

体験した本人が書くのが基本です。管理者は対策と効果の確認を記入します。