事故報告書テンプレート（無料）書き方・例文

青い欄をクリックして入力見出し・項目名もクリックで修正Enter 次の欄自動一時保存 · 開き直すと続きから印刷時は「ヘッダーとフッター」をオフ

確認	部長	課長

/	/

報告日		所属
報告者		報告者の連絡先

発生日時
発生場所
事故の種類	労働災害（業務中のけが）通勤災害交通事故物損事故顧客・第三者の事故
当事者・被災者		目撃者・関係者
被害の状況	人的被害あり物的被害あり被害なし

届出	警察労働基準監督署保険会社取引先なし
添付資料

事故報告書の書き方

事故報告書のテンプレート（A4）プレビュー — 無料事故報告書テンプレート（A4）

事故報告書は、業務中のけがや交通事故、物損などが起きたときに、事実関係と原因、再発防止策を会社に報告する書類です。労災の手続や保険請求の基礎資料にもなります。

書き方

報告者の情報と、発生日時・場所・事故の種類・当事者を記入します。
事故の状況を「いつ・どこで・誰が・何をしていて・どうなったか」の順に書きます。
被害の内容（けがの程度・損害）と、発生後の応急処置・連絡を書きます。
直接の原因と背後の要因を分けて書き、再発防止策を担当・期限つきで記入します。
届出先と添付資料を記入し、上長の確認を受けます。

ポイント・注意点

推測と事実を分け、時刻や数値は具体的に書きましょう。
個人を責める書き方ではなく、仕組みや手順の問題として原因を整理すると再発防止につながります。
現場写真や見取図を添付すると状況が正確に伝わります。
労働災害で休業した場合は、社内報告とは別に労働者死傷病報告が必要です。

事故報告書の記入例

所属: 物流課
報告者: 山田　太郎
報告者の連絡先: 内線 215
発生日時: 令和8年10月14日（水）　14時　20分ごろ
発生場所: 本社倉庫第2棟出荷場
事故の種類: 労働災害（業務中のけが）
当事者・被災者: 物流課・田中次郎・28歳
目撃者・関係者: 物流課・佐藤三郎
被害の状況: 人的被害あり
届出: 労働基準監督署
添付資料: 現場写真2枚、診断書の写し

事故の状況（いつ・どこで・誰が・何をしていて・どうなったか）

田中が出荷用の段ボール（約15kg）を台車から棚に移す際、床に置かれていた梱包用バンドに足を取られて転倒し、右手首を床についた。

被害の内容

右手首の捻挫（全治2週間）。翌日から3日間休業の見込み。

発生後の対応（応急処置・連絡）

14:30 課長へ報告、湿布で応急処置。15:10 〇〇整形外科を受診。総務課へ労災の手続を依頼。

原因

梱包用バンドの片付けルールがなく、通路に放置されていた。重量物を一人で運搬していた。

再発防止策

使用後のバンドは専用箱へ入れるルールを掲示 · 物流課長 · 10/16
15kg以上は2人作業とする · 物流課長 · 10/20

氏名・会社名・連絡先はすべて架空です。上の「記入例を入れる」ボタンで空欄にこの記入例が入り、書き換えなかった部分はもう一度押すと消せます。

よくある質問

事故報告書と始末書の違いは？

事故報告書は事実と原因・対策を報告する書類、始末書は自分の過失を認めて謝罪する書類です。

労働基準監督署への報告が必要なのは？

労働災害で労働者が死亡又は休業した場合は、労働者死傷病報告の提出が必要です。休業4日以上は遅滞なく、4日未満は四半期ごとに提出します。

いつまでに提出すべきですか？

社内規程によりますが、事故の当日か翌日までに第一報を出し、原因や対策は後から追記するのが一般的です。

↑ 事故報告書を作成する

ショートカット

事故報告書

事故の状況（いつ・どこで・誰が・何をしていて・どうなったか）

被害の内容

発生後の対応（応急処置・連絡）

原因

再発防止策

事故報告書の書き方

書き方

ポイント・注意点

事故報告書の記入例

事故の状況（いつ・どこで・誰が・何をしていて・どうなったか）

被害の内容

発生後の対応（応急処置・連絡）

原因

再発防止策

よくある質問

関連テンプレート