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| 申出日 | 所属 | ||
|---|---|---|---|
| 社員番号 | 申出者氏名 | 印 |
| 対象家族の氏名 | 本人との続柄 | ||
|---|---|---|---|
| 同居・別居 | 要介護状態 | ||
| 介護を必要とする理由 | |||
| 開始予定日 | 終了予定日 | ||
|---|---|---|---|
| 休業日数 | この家族についての取得 | ||
| これまでの取得日数 | |||
| 休業中の連絡先 | |||
|---|---|---|---|
| 介護の体制・今後の予定 | |||
| 利用予定の制度 | |||
| 受付日 | 受付者 | 印 | |
|---|---|---|---|
| 休業取扱通知の交付日 | 介護休業給付金手続き |
※ 介護休業は、対象家族1人につき通算93日まで、3回まで分割して取得できます。原則として休業開始予定日の2週間前までに申し出ます。詳細は就業規則と育児・介護休業法、厚生労働省の案内を確認してください。
介護休業申出書は、要介護状態の家族を介護するために、社員が会社に介護休業の取得を申し出る書類です。対象家族1人につき通算93日まで、3回まで分割して取得できます。
氏名・会社名・連絡先はすべて架空です。上の「記入例を入れる」ボタンで空欄にこの記入例が入り、書き換えなかった部分はもう一度押すと消せます。
対象家族1人につき通算93日まで、3回まで分割して取得できます。
配偶者（事実婚を含む）、父母、子、配偶者の父母、祖父母、兄弟姉妹、孫です。
介護保険の要介護認定がなくても、2週間以上の常時介護を必要とする状態であれば対象になります。
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