示談書（交通事故）
〇〇〇〇（以下「甲」という）と〇〇〇〇（以下「乙」という）は、下記の交通事故（以下「本件事故」という）について、次のとおり示談する。
事故の表示
| 発生日時 | 発生場所 | ||
|---|---|---|---|
| 甲の車両 | 乙の車両 | ||
| 事故の態様 | |||
| 被害の内容 | |||
| 過失割合 | 事故証明 | ||
損害額の内訳
| 損害項目 | 内容 | 金額（円） |
|---|---|---|
| 合計 | ||
| 示談金額 | |||
|---|---|---|---|
| 支払期日 | 支払方法 | ||
示談条項
第1条（示談金）
甲は乙に対し、本件事故による一切の損害の賠償として、上記の示談金を上記の期日までに上記の方法により支払う。
第2条（既払金）
甲（甲の加入する保険会社を含む）が本示談成立前に支払った治療費等の既払金は、上記の示談金とは別に、乙の損害に充当されたものとする。
第3条（後遺障害）
本示談成立後、本件事故に起因する後遺障害が発生し、自動車損害賠償保障法に基づく後遺障害等級の認定を受けたときは、その損害については甲乙別途協議する。
第4条（清算条項）
甲及び乙は、本件事故に関し、本示談書に定めるもののほか、互いに何らの債権債務も存在しないことを確認し、今後一切の請求をしない。
本示談の成立を証するため、本書2通を作成し、甲乙署名押印のうえ、各1通を保有する。
甲（加害者）
住所
電話番号
氏名印
乙（被害者）
住所
電話番号
氏名印
※ 示談が成立すると、原則として後から追加の請求はできません。治療が終わり（症状固定）、損害額が確定してから示談するのが一般的です。任意保険の示談代行を利用する場合は保険会社の書式によります。人身事故の損害賠償請求権の消滅時効は、損害及び加害者を知った時から5年（物損は3年）です。
