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체불임금 내역서

근로자

성명		생년월일
주소
연락처

사업장

사업장명		대표자
소재지
연락처		업종
근로자 수

근무 내용

근무 기간
담당 업무	임금 조건
임금 지급일	퇴직 여부	재직퇴직

미지급 합계받을 금액 − 받은 금액

₩ 0

월별 체불 내역

기간

항목

받을 금액

받은 금액

미지급액

합계

※ 진정은 노동포털(labor.moel.go.kr) 또는 사업장 관할 지방고용노동관서에 할 수 있습니다. 근로계약서, 급여 이체 내역, 출퇴근 기록을 함께 준비하세요.

위 내용은 사실과 틀림없습니다.

작성자(서명 또는 인)

체불임금 내역서 양식 작성 안내

체불임금 내역서 양식 미리보기 - A4 무료 체불임금 내역서 서식 — 무료 체불임금 내역서 양식 (A4)

체불임금 내역서는 근로자가 받지 못한 임금을 월별로 계산해 정리한 문서로, 고용노동부에 임금체불 진정을 넣거나 사업주와 정산을 협의할 때 근거 자료로 씁니다. 사업장 정보, 근무기간, 약정 임금과 실제 지급액을 한눈에 비교할 수 있도록 정리해 두면 사실관계 확인이 훨씬 수월해집니다.

체불임금 내역서, 우리 회사에 딱 맞게 바꾸고 싶다면? “휴게시간 칸 추가”, “결재란 빼기”처럼 한 줄로 적으면 AI가 이 양식을 바탕으로 고쳐 드려요.

작성 방법

사업장 이름, 대표자, 소재지, 연락처와 본인의 성명, 담당 업무를 적습니다.
입사일과 퇴사일(재직 중이면 작성일 기준)을 기재하고 근로계약서상 임금 조건을 확인합니다.
월별로 받기로 한 금액(기본급·수당 등)과 실제로 받은 금액을 나란히 입력합니다.
월별 미지급액과 전체 합계를 확인하고, 퇴직금이나 연장근로수당 등 별도 항목이 있으면 구분해 적습니다.
근거 자료 목록과 작성일을 적고 서명한 뒤, 인쇄하거나 PDF로 저장해 진정서에 첨부합니다.

작성 팁 · 주의사항

근로계약서, 급여 통장 입금 내역, 급여명세서, 출퇴근 기록, 업무 메신저 대화처럼 금액과 근무 사실을 뒷받침하는 자료를 함께 모아 두세요.
근로기준법상 퇴직한 근로자의 임금 등은 원칙적으로 퇴직 후 14일 이내에 지급해야 하며, 당사자 합의가 있으면 기일을 연장할 수 있습니다.
임금 청구권에는 소멸시효가 있으므로 체불이 확인되면 너무 미루지 말고 진정이나 상담을 서두르는 것이 좋습니다.
이 내역서는 본인 계산을 정리한 자료이며 최종 체불액은 근로감독관의 조사로 확정되므로, 계산 근거를 구체적으로 남겨 두면 도움이 됩니다.

공식 서식이 필요하다면

고용노동부 노동포털 · 임금체불 진정 온라인 신고사업장에 요구해도 지급되지 않아 노동청에 신고할 때

자주 묻는 질문

임금체불 진정은 어디에 하나요?

고용노동부 노동포털에서 온라인으로 제출하거나 사업장 소재지를 관할하는 지방고용노동관서를 방문해 제출할 수 있습니다. 궁금한 점은 고용노동부 고객상담센터에서 먼저 상담받을 수 있습니다.

체불임금 내역서는 꼭 정해진 양식이 있나요?

법으로 정해진 서식은 없습니다. 근무기간, 월별 받을 금액과 받은 금액, 미지급액이 명확히 드러나면 되며, 진정 시 필요한 서류는 관할 고용노동관서 안내를 따르면 됩니다.

회사가 도산해서 임금을 받기 어려우면 어떻게 하나요?

요건을 갖추면 국가가 일정 범위의 체불임금을 먼저 지급하는 대지급금 제도를 이용할 수 있습니다. 대상 여부와 절차는 고용노동부나 근로복지공단에서 확인하세요.

체불임금 내역서 파일 받기: 위쪽 ‘내보내기’ → 한글(HWPX)·워드(DOCX)·PDF

함께 쓰는 양식

↑ 체불임금 내역서 작성하러 가기