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| 성명 | 생년월일 | ||
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| 주소 | |||
| 연락처 | |||
| 사업장명 | 대표자 | ||
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| 소재지 | |||
| 연락처 | 업종 | ||
| 근로자 수 | |||
| 근무 기간 | |||
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| 담당 업무 | 임금 조건 | ||
| 임금 지급일 | 퇴직 여부 | ||
| 기간 | 항목 | 받을 금액 | 받은 금액 | 미지급액 |
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| 합계 | ||||
※ 진정은 노동포털(labor.moel.go.kr) 또는 사업장 관할 지방고용노동관서에 할 수 있습니다. 근로계약서, 급여 이체 내역, 출퇴근 기록을 함께 준비하세요.
위 내용은 사실과 틀림없습니다.
체불임금 내역서는 근로자가 받지 못한 임금을 월별로 계산해 정리한 문서로, 고용노동부에 임금체불 진정을 넣거나 사업주와 정산을 협의할 때 근거 자료로 씁니다. 사업장 정보, 근무기간, 약정 임금과 실제 지급액을 한눈에 비교할 수 있도록 정리해 두면 사실관계 확인이 훨씬 수월해집니다.
관공서 제출이나 법적 절차에는 공식 서식·기관을 이용하세요. 개인·회사 간에 쓰는 문서는 이 양식으로 충분합니다.
고용노동부 노동포털에서 온라인으로 제출하거나 사업장 소재지를 관할하는 지방고용노동관서를 방문해 제출할 수 있습니다. 궁금한 점은 고용노동부 고객상담센터에서 먼저 상담받을 수 있습니다.
법으로 정해진 서식은 없습니다. 근무기간, 월별 받을 금액과 받은 금액, 미지급액이 명확히 드러나면 되며, 진정 시 필요한 서류는 관할 고용노동관서 안내를 따르면 됩니다.
요건을 갖추면 국가가 일정 범위의 체불임금을 먼저 지급하는 대지급금 제도를 이용할 수 있습니다. 대상 여부와 절차는 고용노동부나 근로복지공단에서 확인하세요.
네. 위쪽 ‘내보내기’ 버튼에서 ‘한글 파일 (HWPX)’을 고르면 입력한 내용까지 담긴 체불임금 내역서 파일을 내려받습니다. 한글(한컴오피스)에서 바로 열어 고쳐 쓸 수 있고, 필요하면 .hwp로 다시 저장하면 됩니다. PDF가 필요하면 ‘인쇄 · PDF 저장’을 고르세요.
네. ‘내보내기’ 버튼에서 ‘워드 파일 (DOCX)’을 고르면 입력한 내용까지 담긴 체불임금 내역서 워드 파일을 내려받습니다. 마이크로소프트 워드, 구글 문서, 한글에서 열어 이어서 고칠 수 있습니다.
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