손해배상 합의서
가해자 (갑)
| 성명 | |
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| 생년월일 | |
| 주소 | |
| 연락처 |
피해자 (을)
| 성명 | |
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| 생년월일 | |
| 주소 | |
| 연락처 |
사고(손해) 내용
| 발생 일시 | 발생 장소 | ||
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| 경위 | |||
| 피해 내용 | |||
합의 내용
| 합의금 | |||
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| 지급 방법 | 지급일 | ||
| 입금 계좌 | |||
제1조 (지급)
갑은 을에게 위 합의금을 지급일까지 위 계좌로 지급한다.
제2조 (청구 포기)
을은 합의금을 받으면 이 사고로 인한 손해에 대해 갑에게 민사상 추가 청구를 하지 않는다. 다만 합의 당시 예상할 수 없었던 후유증은 예외로 한다.
제3조 (형사 처벌)
을은 갑의 형사 처벌을 원하지 않는다. (해당 없으면 이 조항을 지운다.)
위 합의를 증명하기 위해 합의서 2부를 작성하여 서명(날인)하고 각 1부씩 보관한다.
갑 (가해자)
성명
주소
연락처(인)
을 (피해자)
성명
주소
연락처(인)
※ 합의금 입금 내역과 피해 사진·진단서·견적서 사본을 함께 보관하세요. 이 양식은 일반적인 서식 예시이며 법률 자문이 아닙니다. 금액이 크거나 다툼이 예상되면 변호사·법률구조공단 상담을 받으세요.
