진료 의뢰서
의뢰 기관
| 기관명 | |
|---|---|
| 진료과 | |
| 연락처 |
받는 곳
| 병원명 | |
|---|---|
| 진료과·의사 | |
| 연락처 |
| 의뢰일 | 긴급도 |
|---|
환자
| 이름 | 생년월일 | ||
|---|---|---|---|
| 성별 | 연락처 |
의뢰 내용
| 진단명 (상병) | |||
|---|---|---|---|
| 의뢰 사유 | |||
| 현 병력·소견 | |||
| 투약·처치 내역 | |||
| 요청 사항 | |||
| 회송 요청 | |||
첨부
| 첨부 자료 | |||
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의뢰 의사 (면허 번호)(인)
진료 의뢰서 양식 작성 안내
진료 의뢰서는 의원이 환자를 다른 병원(상급병원·전문 진료과)으로 보낼 때 진단명, 의뢰 사유, 현 병력과 검사 소견, 투약 내역, 요청 사항을 전달하는 문서입니다.
진료 의뢰서, 우리 회사에 딱 맞게 바꾸고 싶다면? “휴게시간 칸 추가”, “결재란 빼기”처럼 한 줄로 적으면 AI가 이 양식을 바탕으로 고쳐 드려요.
작성 방법
- 의뢰 기관(내 의원)과 받는 병원·진료과, 의뢰일·긴급도를 적습니다.
- 환자 정보와 진단명, 의뢰 사유, 현 병력·소견, 투약 내역을 적습니다.
- 요청 사항과 회송 여부, 첨부 자료를 정하고 의뢰 의사가 서명합니다.
작성 팁 · 주의사항
- 검사 결과지와 영상 CD를 함께 보내면 중복 검사를 줄일 수 있습니다.
- 건강보험 요양급여 의뢰서가 필요한 경우 공식 서식 항목도 함께 확인하세요.
자주 묻는 질문
진료 의뢰서 파일 받기: 위쪽 ‘내보내기’ → 한글(HWPX)·워드(DOCX)·PDF
함께 쓰는 양식
병원·의원 양식 더 보기: 시술 동의서 · 의료기기 일상 점검표 · 멸균기 운용 기록부 · 의약품 재고 관리대장 · 의료폐기물 관리대장 · 감염관리 점검표
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