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| 기관명 | |||
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| 접수일 | 접수 번호 | ||
| 이름 | 생년월일 | ||
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| 등록 번호 | 연락처 |
| 이름 | 생년월일 | ||
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| 환자와 관계 | |||
| 연락처 | |||
| 발급 기록 | |||
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| 진료 기간 | |||
| 용도 | 수령 방법 | ||
| 확인 | |||
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위와 같이 진료기록 사본 발급을 신청합니다.
| 발급일 | 매수·수수료 | ||
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| 처리자 | 확인 |
※ 환자 본인이 아닌 사람은 친족 관계 증명서류나 환자의 동의서·위임장이 있어야 발급받을 수 있습니다(의료법 제21조). 수수료는 보건복지부 고시 상한 안에서 받습니다.
진료기록 사본 발급 신청서는 환자 본인이나 가족·대리인이 병원에 진료기록부·검사 결과지·영상 CD 등의 사본을 요청할 때 쓰는 문서입니다. 병원 처리 칸이 함께 있습니다.
진료기록 사본 발급 신청서, 우리 회사에 딱 맞게 바꾸고 싶다면? “휴게시간 칸 추가”, “결재란 빼기”처럼 한 줄로 적으면 AI가 이 양식을 바탕으로 고쳐 드려요.
진료기록 사본 발급 신청서 파일 받기: 위쪽 ‘내보내기’ → 한글(HWPX)·워드(DOCX)·PDF
병원·의원 양식 더 보기: 시술 동의서 · 의료기기 일상 점검표 · 멸균기 운용 기록부 · 의약품 재고 관리대장 · 의료폐기물 관리대장 · 감염관리 점검표
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