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| 결 재 | 담당 | 대표 |
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| / | / |
| 회사명 | 작성자 | ||
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| 작성일 | 사고 번호 |
| 성명 | 생년월일 | ||
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| 부서·직무 | 입사일 | ||
| 고용 형태 | |||
| 발생 일시 | 장소 | ||
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| 작업 내용 | |||
| 재해 유형 | |||
| 다친 부위 | |||
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| 진단명 | |||
| 휴업 예상 | 치료 기관 | ||
| 구분 | 원인 | 대책 | 완료일 |
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| 사람 | |||
| 설비 | |||
| 작업 방법 | |||
| 관리 |
| 산업재해조사표 제출 | 산재보험 신청 |
|---|
※ 사망 또는 3일 이상 휴업이 필요한 재해는 발생한 날부터 1개월 안에 산업재해조사표를 고용노동부에 내야 하며, 기록은 3년간 보존합니다(산업안전보건법 제57조). 중대재해는 지체 없이 보고합니다.
산업재해 발생 기록표는 업무 중 다친 사고의 재해자, 발생 개요와 경위, 피해, 원인과 재발 방지 대책, 신고 여부를 기록하는 양식입니다.
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